Home

U bent hier:Home > Organisaties > Speelpleinwerking Speelberge > Inschrijvingsformulier
logo speelberge

Inschrijving speelpleinwerking Speelberge
schooljaar 2011-2012

 

 

Wil u zich inschrijven bij Speelberge voor het schooljaar 2011-2012?
Gelieve dan volgende velden in te vullen (velden met sterretje zijn verplicht).
U bent dan automatisch ingeschreven voor alle vakantieperiodes van het schooljaar 2011-2012 zonder hieraan verplicht deel te nemen.

Gegevens kind(eren)


 

Naam + voornaam (eerste kind) *
Geboortedatum *Voer uw geboortedatum in op volgende wijze: DD-MM-JJJJ
Geslacht *
Naam + voornaam (tweede kind)
Geboortedatum
Gelacht
Naam + voornaam (derde kind)
Geboortedatum
Geslacht

Adres van kind(eren)


Straat + nr. *
Postcode + Gemeente *

Contactpersoon (ouder, voogd,...)


Naam + voornaam *
Straat + nr. *
Postcode + Gemeente *
Telefoon *
GSM 1 *
GSM 2
E-mail *
Rekeningnummer *

Persoonlijke info (medische opmerkingen, allergie,... + naam kind vermelden)


Aankruisen wat past


RAADPLEEG HIER HET HUISHOUDELIJK REGLEMENT